Odborná vědecká a praktická publikace pro veterinární lékaře a studenty veterinárních vysokých škol.

Autor: Aržajev A.E., lékař jednotky intenzivní péče Veterinární kliniky Dr. Sotnikova v Petrohradu.

Tento článek bude rozdělen do dvou částí: Část 1 – přehled literatury, Část 2 – popis klinického případu.

Seznam zkratek: PE – plicní embolie; IMHA – imunitně zprostředkovaná hemolytická anémie; DIC – diseminovaná intravaskulární koagulace; SIRS – syndrom systémové zánětlivé odpovědi; EMM – onemocnění zevních sliznic; ARDS – syndrom akutní respirační tísně.

Plicní embolie

PE je závažná a často fatální komplikace různých onemocnění u lidí i zvířat. Ve srovnání s lidmi je PE u psů a koček poměrně vzácná: 1 %, respektive 0,6 % případů.
Plicní embolie u psů je nejčastěji spojována s imunitně zprostředkovanou hemolytickou anémií, dirofilariázou a hyperadrenokorticismem. Rozsáhlá studie o příčinách a výskytu plicní embolie u koček byla provedena v letech 1975 až 1998 na Cornellově univerzitě. V rámci této studie bylo analyzováno více než 30 000 anamnéz, mezi nimiž bylo nalezeno pouze 17 pacientů – koček s plicní embolií. Vzhledem k relativně malému vzorku v největší studii není možné stanovit věk, pohlaví a predispozici plemene. V 16 případech ze 17 byla plicní embolie spojena s doprovodnými patologiemi, včetně přítomnosti novotvaru, pankreatitidy, nehemolytické anémie, dilatační kardiomyopatie, jaterní lipidózy a infekční peritonitidy. U tří koček s novotvarem byl diagnostikován lymfosarkom, u jedné metastatický adenokarcinom a u dvou bronchiolární karcinom. Dalšími patologiemi spojenými s plicní embolií byly glomerulonefritida, bakteriální pneumonie a encefalitida. Pouze jeden ze 17 pacientů nebyl ovlivněn přidruženými onemocněními, včetně těch zjištěných při pitve.
Syndrom respirační tísně předcházel úmrtí u 10 ze 17 koček. Mezi klinické příznaky patřila tachypnoe, tachykardie, zvýšené postižení břišních svalů a dýchání s otevřenými ústy. Sedm pacientů zemřelo v důsledku zástavy dýchání a zbývajících 10 bylo utraceno kvůli zhoršujícímu se fyzickému stavu a špatné prognóze.
Nízká statistická frekvence registrovaných případů plicní embolie pravděpodobně souvisí s nedostatečnou diagnózou, zatímco přežití pacientů přímo závisí na včasné diagnóze a okamžitém zahájení specifické terapie.

Diagnóza plicní embolie je nesmírně důležitá pro klinické lékaře, kteří pravidelně pracují se zvířaty v kritickém stavu, protože výskyt plicní embolie u této kategorie pacientů je významný a diagnóza je také nedostatečná.

Etiologie onemocnění, jak je uvedeno výše, není statisticky popsána kvůli poměrně vzácnému výskytu této patologie. V takové situaci je správnější používat termín „rizikové faktory“, mezi nimiž lze vyzdvihnout specifická onemocnění, jako je kardiomyopatie, invaze Dirofilaria immitis, nefropatie se ztrátou proteinů, hyperadrenokorticismus, IOGA, neoplazie, pankreatitida, systémový lupus erythematodes, vaskulitida.
Predisponující stavy: DIC, nedostatek fyzické aktivity, ortopedická chirurgie, zlomeniny velkých kostí, SIRS, sepse, závažné systémové patologie, cévní přístup (zejména centrální). Nejčastějšími příčinami plicní embolie u koček jsou kardiomyopatie a neoplastické procesy.

Klinické příznaky jsou obvykle nespecifické, od mírných až po extrémně závažné. Jejich projev závisí na kalibru postižené tepny, procentu ucpání cévy a přímo koreluje se stupněm následné hypoxie. Nejčastějšími klinickými příznaky jsou: cyanóza VSO, tachypnoe, ortopnoe, rozšířené krční žíly, může se vyskytnout i kašel a hemoptýza.
Masivní PE nejčastěji vede k náhlé smrti.

• poškození stěn krevních cév;
• hyperkoagulabilita;
• oběhová stáze.

Diagnóza plicní embolie

Klinické příznaky a radiografické znaky jsou často nespecifické, charakteristické pro mnoho dalších onemocnění vedoucích k akutnímu respiračnímu selhání. Konečná diagnóza je obtížná a často se stanoví pouze na základě výsledků pitvy. Nicméně plicní embolie by měla být zvažována jako diferenciální diagnóza u každého pacienta s akutní tachypnoe, hypoxií a dýchacími potížemi, za předpokladu, že je přítomno základní onemocnění z výše uvedeného seznamu. Plicní embolie by měla být podezřelá i u výrazně hypoxických pacientů s normálními (nebo téměř normálními) radiografickými výsledky.
Je třeba si uvědomit, že jakékoli onemocnění, které způsobuje systémový zánět, může vést ke vzniku plicní embolie.

Laboratorní testy

Obecné klinické a biochemické krevní testy jsou nejčastěji nespecifické a odrážejí změny charakteristické pro základní onemocnění. Může být přítomen stresový leukogram.
Přestože většina pacientů s plicní embolií má identifikovatelné spouštěče, které vedou k tvorbě trombu, tyto stavy se zřídka projevují v rutinním koagulačním profilu. Pokud embolie není masivní, spotřeba srážecích faktorů bude nízká a protrombinový čas (PT) a aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT) obvykle nebudou prodlouženy.

D-dimer je navržen jako obecný screeningový nástroj pro detekci fibrinolýzy (a tedy tvorby sraženin) u našich pacientů. D-dimer vzniká rozpadem molekul fibrinu a používá se v humánní medicíně k vyloučení plicní embolie (PE) u pacientů s podezřením na toto onemocnění na základě klinických příznaků. Nedávné studie na psech neprokázaly užitečnost D-dimeru jako diagnostického testu ve veterinární medicíně. Velmi nízké hladiny D-dimeru však mohou vyloučit možnost.

PE u psů.

K vyloučení jiných příčin akutní hypoxie, jako je aspirační pneumonie a kardiogenní plicní edém, by mělo být provedeno rentgenové vyšetření hrudníku. Stejně jako u mnoha testů v souvislosti s plicní embolií je bohužel rentgenové vyšetření hrudníku necitlivé a nespecifické pro stanovení diagnózy. Až 25 % pacientů s plicní embolií nemusí mít žádné radiografické nálezy. Nejčastějšími plicními vzory na rentgenových snímcích hrudníku jsou alveolární a intersticiální opacity, které mají obvykle špatně definované okraje na rozdíl od neoplastických nebo infekčních infiltrátů (obr. 3,4, XNUMX).

Protože plicní embolie (PE) mění dynamiku plicního oběhu, může echokardiografické vyšetření pravého srdce poskytnout určité vodítka týkající se celkového stavu plicního průtoku krve. Masivní PE bude mít za následek plicní hypertenzi, protože stejný objem krve musí být pumpován menší plochou. Mezi příznaky plicní hypertenze patří vysokorychlostní trikuspidální regurgitace během systoly, zvýšený objem pravé komory na konci diastoly a vysoká rychlost plicní regurgitace během diastoly.
Zlatým standardem pro diagnostiku plicní tromboembolie ve veterinární medicíně je dnes počítačová tomografie. Provádí se buď selektivní angiografie se zaměřením na hrudní dutinu (obr. 4), nebo kompletní CT vyšetření, které může pomoci stanovit základní příčinu embolie, například přítomnost novotvaru.
Magnetická rezonance (MRI) může být v budoucnu také zvažována jako diagnostický nástroj pro PE, ale v současné době, a to i v literatuře týkající se humánní medicíny, není k tomuto tématu mnoho údajů.

Léčba

Hlavní metody léčby – konzervativní a chirurgické.
Chirurgická metoda léčby spočívá v kardiopulmonálním bypassu, který ve veterinární praxi obecně není k dispozici.

• Léčba primární patologie, která vedla k PE.
• Zabraňuje dalšímu zvětšování velikosti trombu, zlepšuje reologické vlastnosti krve.
• Podpora normální funkce nejvíce postiženého orgánu – plic.

Konzervativní terapie

Oxygenoterapie je zaměřena na dosažení následujících cílových hodnot: SpO2 > 90 % a PaO2 > 60 mm Hg. Pokud nelze cílových hodnot dosáhnout během použití kyslíkové terapie (kyslíkový box, alžbětinský límec, nosní, nazotracheální, masková oxygenace), doporučuje se převést pacienta na umělou plicní ventilaci.

V randomizovaných kontrolovaných studiích se u psů s IOGA neprokázala účinnost žádné jiné farmakoterapeutické metody než aspirinu.
Všechny doporučené léčebné režimy jsou založeny na malých studiích a akademických znalostech patofyziologie procesu.

Pro účely analgezie a sedace se doporučuje používat léky s minimálním hemodynamickým účinkem. Léky volby jsou opioidy (morfin, butorfanol, fentanyl). Je nutné se vyhnout užívání α2-agonistů kvůli jejich výraznému vlivu na hemodynamiku, který může negativně ovlivnit plicní oběh, a také užívání NSAID, protože snižují agregaci krevních destiček, což na pozadí užívání antikoagulancií a antiagregačních látek může zvýšit riziko život ohrožujícího krvácení.

Infuzní terapie se doporučuje dehydratovaným pacientům, aby se zabránilo poruchám průtoku krve, které jsou zase nezávislou součástí Virchowovy triády.
Povinnou podmínkou pro použití infuzní terapie je echokardiografie za účelem kontroly včasného stanovení objemového přetížení pravého srdce.
Antikoagulancia. Lékem volby je nízkomolekulární heparin (enoxaparin, deltaparin) v dávce 180 U/kg 3–4krát denně nebo 80–100 U/kg bolus intravenózně následovaný IPA – 18 U/kg/h.
Warfarin byl také popsán jako antikoagulant, ale jeho použití je omezeno obtížemi s monitorováním koagulačního stavu a interakcemi s více léky. Dávky warfarinu se pohybují v rozmezí 0,1–0,22 mg/kg/den perorálně.

• Aspirin pro psy s IOGA – 0,5 mg/kg denně.
• Aspirin pro kočky ~ 1,25 mg/kg perorálně jednou za tři dny.
• Lékem volby pro kočky je klopidogrel v dávce 18,75 mg/kočka perorálně jednou denně.
• Klopidogrel lze u psů podávat také v kombinaci s aspirinem. Dávka je 1 mg/kg jednou denně.

Dávky aktivátoru tkáňového plazminogenu: psi – 1 mg/kg intravenózně po dobu 15 minut. Pokud nedojde k dynamice, lze podání opakovat po 60–80 minutách; kočky – 0,1–1 mg/kg/h IPS až do celkové dávky 1–10 mg/h dle účinku.

Dávky streptokinázy: psi – 90 000 IU intravenózně 30–60 min, poté 45 000 IU/h IPS do vymizení trombózy a obnovení průtoku krve; kočky – 90 000 IU intravenózně 20–30 min, poté 45 000 IU/h IPS do vymizení trombózy.

• Je vyžadována 24hodinová péče na úrovni jednotky intenzivní péče (včetně monitorování dýchání – krevní plyny, pulzní oxymetrie).
• Výpočet P:F může pomoci posoudit dynamiku zlepšování okysličení.
• Pokud pacient užívá antikoagulancia, je třeba provádět pravidelné sledování základních koagulačních testů, koagulogramů a pokud je k dispozici, vyšetření hladiny heparinu v krvi a tromboelastografie.
• Pacientům užívajícím warfarin nebo heparin by měla být dávka upravena tak, aby dosáhla 1,5 až 2násobku horní hranice protrombinového času nebo výchozí hodnoty.

1. Dalen J.E. Plicní embolie: Co jsme se naučili od dob Virchowa? Chest 2002; 122:1440–1456.
2. Johnson LR, Lappin MR, Baker DC. Plicní tromboembolie u 29 psů: 1985–1995. J Vet Intern Med 1999; 13:338–345.
3. Klein MK, Dow SW, Rosychuck RAW. Plicní tromboembolie spojená s imunitně zprostředkovanou hemolytickou anémií u psů: Deset případů (1982–1987). J Am Vet Med Assoc 1989; 195:246–250.
4. Keith JC, Rawling CA, Schraub RG. Plicní tromboembolie během léčby dirofilariázy thiacetarsamidem: Modifikace aspirinem nebo prednisolonem. Am J Vet Res 1983; 44:1278–1283.
5. LaRue MJ, Murtaugh RJ. Plicní tromboembolie u psů: 47 případů (1986–1987). J Am Vet Med Assoc 1990; 197:1368–1372.
6. Burns MG, Kelly AB, Hornof WJ a kol. Trombóza plicní tepny u tří psů s hyperadrenokorticismem. J Am Vet Med Assoc 1981; 178:388–393.
7. Keyes ML, Rush JE, Knowles KE. Plicní tromboembolie u psů. Vet Emerg Crit Care 1993; 3:23–32.
8. Norris CR, Griffey SM, Samii VF. Plicní tromboembolie u koček: 29 případů (1987–1997). J Am Vet Med Assoc 1999; 215:1650–1654.
9. Pouchelon JL, Chetboul V, Devauchelle P a kol. Diagnostika plicní tromboembolie u kočky pomocí elektrokardiografie a plicní scintigrafie. J Small Anim Pract 1997; 38:306–310.
10. Sottiaux J, Franck M. Plicní embolie a cor pulmonale u kočky. J Small Anim Pract 1999; 40:88–91.
11. Dennis JS. Klinické projevy plicní tromboembolie u psů. Compend Contin Educ Pract Vet 1993; 15:1595–1603.
12. Doria-Rose VP, Scarlett JM. Úmrtnost a příčiny úmrtí u vyhublých koček. J Am Vet Med Assoc 2000; 216:347–351.
13. Addie DD, Jarrett O. Infekce kočičím koronavirem. In: Greene CE, ed. Infekční nemoci psů a koček, 2. vydání. Philadelphia, PA: W. B. Saunders; 1998:58–69.
14. Cook A, Cowgill L. Klinické a patologické znaky glomerulární choroby se ztrátou proteinů u psů: Přehled 137 případů (1985–1992). J Am Anim Hosp Assoc 1996; 32:313–322.
15. Greco DS, Green RA. Koagulační abnormality spojené s trombózou u psa s nefrotickým syndromem. Compend Contin Educ Pract Vet 1987; 9:653–658.
16. Laste N, Harpster N. Retrospektivní studie 100 případů distální aortální tromboembolie u koček: 1977–1993. J Am Anim Hosp Assoc 1995; 31:492–500.
17. Fluckiger M, Gomez J. Radiografické nálezy u psů se spontánní plicní trombózou nebo embolií. Vet Radiol 1984; 25: 124–131.
18. Epstein SE, Hopper K, Mellema MS, Johnson LR. Diagnostická užitečnost koncentrací D-dimerů u psů s plicní embolií. J Vet Intern Med. 2013; 27(6):1646–1649.
19. Goggs R, Chan DL, Benigni L, Hirst C, Kellett-Gregory L, Fuentes VL. Srovnání plicní angiografie pomocí počítačové tomografie a testů v místě péče pro diagnostiku plicní tromboembolie u psů. J Small Anim Pract. 2014; 55(4):190–197.
20. Goggs R, Benigni L, Fuentes VL, Chan DL. Plicní tromboembolismus. J Vet Emerg Crit Care. 2009; 19(1):30–52.
21. Johnson LR, Lappin MR, Baker DC. Plicní tromboembolie u 29 psů: 1985–1995. J Vet Intern Med. 1999; 13(4):338–345.
22. Norris CR, Griffey SM, Samii VF. Plicní tromboembolie u koček: 29 případů (1987–1997). J Am Vet Med Assoc. 1999; 215(11):1650–1654.
23. Anthony Johnson, Veterinární informační síť. Plicní tromboembolie RESPIRAČNÍ MEDICÍNA ŘÍJEN 2014 Stručný přehled pro klinické lékaře.