Elevace segmentu ST: Kdy to znamená infarkt, aneurysma a kdy je to normální

Elevace ST segmentu ne vždy odpovídá ischemii myokardu. Jedna studie hodnotila, zda lékaři urgentního příjmu správně interpretovali data z přibližně 500 EKG s elevací ST segmentu. Některé z případů, které byly identifikovány jako infarkty a trombolytická terapie byla podána marně, byly ve skutečnosti projevy jiných patologií. 28 % případů se ukázalo jako srdeční aneurysma, 23 % – syndrom časné repolarizace komor, 21 % – perikarditida a 5 % případů – blok levého raménka bez známek IM. Trombolýza bez indikací je spojena se zvýšeným rizikem krvácení. Proto by posouzení tohoto EKG jevu mělo být komplexní; změny EKG nelze posuzovat izolovaně od klinického obrazu.

Dále v článku autor uvede příklady elevace segmentu ST. Můžete si je podrobněji prohlédnout v systému hlavního lékaře. Pokud nemáte předplatné, využijte bezplatný třídenní přístup k výkresům a všem materiálům systému. Přístup již byl otevřen.

Algoritmus DIFOCCULT pro diferenciální diagnostiku elevace ST segmentu uložit dokument >>

Elevace ST segmentu při infarktu myokardu

Normálně je segment ST izoelektrický. Elevace segmentu ST na EKG během akutního infarktu myokardu je známkou poškození srdeční tkáně. Znamená to, že k poškození došlo v epikardiální vrstvě myokardu v důsledku transmurální ischemie. Během infarktu myokardu (IM) se mění elektrický stav membrán kardiomyocytů a patologický elektrický proud způsobuje odchylku ST od izolinií (obr. 1). Elevace segmentu ST během akutního IM může mít různé formy (obr. 2).

Jednou z klíčových změn v segmentu ST během IM je jejich reciprocita. Na EKG vypadají svody, které odrážejí stav například přední a dolní stěny levé komory (LK), jako zrcadlový obraz. Během předního IM je elevace segmentu ST ve svodech V1–V6 doprovázena depresí segmentu ST ve svodech II, III, avF (obr. 3).

Aby bylo možné správně provést diferenciální diagnostiku elevace ST segmentu a nepřehlédnout akutní okluzi koronárních tepen, vyvinuli odborníci algoritmus DIFOCCULT.

Alternativní příčiny elevace segmentu ST

Elevace ST segmentu může mít mnoho příčin: normální EKG variantu, nekoronární onemocnění myokardu, syndrom časné repolarizace komor a další. Příčiny tohoto EKG jevu naleznete v memorandu. Každý případ by měl mít svou vlastní terapeutickou taktiku.

ST elevace jako normální varianta

Normálně je povolena elevace segmentu ST konkávního tvaru ve svodech od končetin do 1 mm, v hrudních svodech V1–V2, někdy V3 do 2–3 mm, ve svodech V5–V6 do 1 mm. Proto je elevace segmentu ST ve svodech V2–V4 překračující tyto hodnoty považována za diagnosticky významnou.

Statistiky U 90 % mužů ve věku 16 až 58 let je zaznamenána elevace segmentu ST > 1 mm v hrudních svodech; prevalence těchto změn klesá na 30 % do 70. roku věku. U žen se prevalence tohoto EKG jevu s věkem nemění a je přibližně 20 %.

Nabízíme vysvětlení, jak změny v transplantačním postupu ovlivní kliniky, které transplantace přímo neprovádějí. Zástupce hlavního lékaře společnosti JSC “Medicine” vysvětlil, jak se změní algoritmus notifikace pro transplantační centra a jak připravit personál na práci podle nových pravidel. Přečtěte si o onemocněních, pro která budou pacienti odesíláni k transplantaci, a co je třeba zvážit při výběru dárců orgánů.

Známky „normální“ elevace ST segmentu:

• – elevace je nejvýraznější ve svodech V2–V4, kde může dosáhnout 3 mm nebo i více (obr. 5). Elevace segmentu ST je u žen menší než u mužů;
• – čím větší amplituda komplexu QRS, tím vyšší je elevace úseku ST;
• – segment ST má konkávní vzhled;
• – vrchol vlny T je výrazně vyšší než bod J;
• – elevace může být přítomna i ve standardních svodech (II, III, avF), ale je mnohem méně výrazná a nepřesahuje 1 mm.

Vasospastická angina

Vasospastická angina pectoris (Prinzmetalova angina pectoris) je atypická forma anginy pectoris, kterou poprvé popsal americký kardiolog Myron Prinzmetal v roce 1959. Je diagnostikována u 3 % pacientů odeslaných na koronární angiografii s podezřením na IM; onemocnění je doprovázeno bolestí na hrudi a elevací ST segmentu podobnou té, která se vyskytuje u IM s elevací ST segmentu. Po krátkodobé atace bolesti se však EKG vrací k původním hodnotám, bez výskytu vln Q a negativních vln T (obr. 6).

Prinzmetalova angina pectoris je charakterizována cyklickými atakami bolesti (nejčastěji se vyskytujícími v noci a v klidu), monofázickou EKG křivkou a poruchami srdečního rytmu. Příčinou bolesti je spasmus koronárních tepen, který způsobuje přechodnou transmurální ischemii myokardu. Spasmus se může objevit i u pacientů s normálními koronárními tepnami. Nejčastěji je způsoben endoteliální dysfunkcí. Při prodlouženém vazospasmu se může rozvinout infarkt myokardu 2. typu.